PENDAFTARAN

PENDAFTARAN MEMBER The Official Chelsea FC Indonesia Supporters Club telah dibuka kembali mulai tanggal 27 April 2014 hingga bulan Juni 2014. Untuk Para Fans Chelsea dari Kabupaten Purwakarta yang ingin mendaftar melalui CISC Regional Purwakarta dan tidak sempat mengisi formulir bisa isi form di bawah ini. Untuk biaya Daftar Baru Rp. 150.000,- dan Renewal (Perpanjangan Member Tahun 2013/2014) Rp.125.000,- . Untuk Info bisa menghubungi Dery Weldiyanto (085659999922) dan Okki Andriana (087823437679). Terima Kasih.




EmailMeForm

PENDAFTARA MEMBER CISC REGIONAL PURWAKARTA

This is your form description. Click here to edit.

• STATUS MEMBER *
  DAFTAR BARU

  RENEWAL

  No. ID Trueblue International
• NAMA LENGKAP *
  
  

  *Sesuai Kartu Tanda Pengenal
• TANGGAL LAHIR *
  DD / MM / YYYY
• JENIS KELAMIN *
  LAKI LAKI

  PEREMPUAN
• STATUS *
  LAJANG

  MENIKAH
• NO. KTP *
  
  

  *SIM/Kartu Pelajar/Lainnya
• EMAIL *
• TWITTER
• NO. HP *
• PEKERJAAN *
  PNS

  KARYAWAN

  WIRASWASTA

  MAHASISWA/PELAJAR
• ALAMAT LENGKAP *
• UKURAN POLO SHIRT
  S

  M

  L

  XL

  XXL
• NO REK BNI 46
  
  

  *Jika ada
• 

  

Powered byEMF Online HTML Form

Report Abuse